Entidad ___________________________ : ---BotiquínFarmacia *

Nombre de Fantasía de la Farmacia ____ : *

CUIT _____________________________: *

Dispone __________________________: *

Comprobante AFIP _________________: *

Comprobante DGR _________________: *

Domicilio (debe coincidir con dispone)____: *

Localidad _________________________: *

N° GLN ___________________________: *

N° CUF (en el caso de que posea)______:

(*) Datos obligatorios